Reisadvies formulier Stap 1 van 4 25% Persoonlijke gegevensVoornaam(Vereist)Achternaam(Vereist)Geslacht(Vereist) Man Vrouw Geboortedatum(Vereist)DagDag12345678910111213141516171819202122232425262728293031MaandMaand123456789101112JaarJaar20262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Adres(Vereist) Straat + huisnummer Stad Postcode Geboorteland(Vereist)Telefoonnummer(Vereist)E-mailadres(Vereist) Naam zorgverzekeraar(Vereist) ReisgegevensVertrekdatum(Vereist)Bestemming 1(Vereist)Verblijfsduur(Vereist)Bestemming 2VerblijfsduurRoute/tussenstops/overige landenVerblijfsduur tussenstops overige landenReden reis (vakantie/familie/werk)Verblijfsomstandigheden (primitief/luxe/gemiddeld)Soort reis Groepsreis Individueel VaccinatiegegevensBent u al eerder gevaccineerd? Ja Nee Welke vaccinaties heeft u gehad?Geef ook aan wanneer u deze vaccinaties ontvangen heeftHeeft u problemen gehad na de vaccinatie? Ja Nee OpmerkingHeeft u een (geel) vaccinatie boekje? Ja Nee Heeft u eerder malariapillen gehad? Ja Nee Welke malariapillen heeft u gehad? Medische gegevensLijdt u aan een ernstige ziekte? Ja Nee Bent u onder controle van een specialist? Ja Nee Hebt u een of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):Depressie of psychische problemen? Ja Nee Diabetes mellitus (suikerziekte)? Ja Nee Epilepsie? Ja Nee Hartziekten? Ja Nee Hepatitis? Ja Nee HIV/AIDS? Ja Nee Longziekten? Ja Nee Maag/darmklachten of -operaties? Ja Nee Nierziekten? Ja Nee Psoriasis? Ja Nee Is uw milt verwijderd? Ja Nee Gebruikt u regelmatig medicijnen? Ja Nee Welke medicijnen gebruikt u?Gebruikt u de pil? Ja Nee Bent u zwanger of is er zwangerschapswens? Ja Nee Geeft u borstvoeding? Ja Nee Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen? Ja Nee Voor welke kip/ei/medicijnen bent u allergisch?Bent u allergisch voor andere stoffen? Ja Nee Voor welke stoffen bent u allergisch?Toestemming verwerken persoonsgegevens(Vereist) Ja, ik ga akkoord Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de verwerking van de reisvaccinatie aanvraag. Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd. Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie onze privacyverklaring (opent in nieuw tabblad) CommentsDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd. Dit formulier is beveiligd met reCAPTCHA. Het privacybeleid(opent in nieuw tabblad) en de servicevoorwaarden(opent in nieuw tabblad) van Google zijn van toepassing.
