Klacht doorgeven

Persoonlijk een klacht doorgeven
Wij stellen het op prijs dat u, wanneer u ontevreden bent, dit altijd eerst met ons bespreekt. Wanneer wij op de hoogte zijn van uw onvrede, kunnen we proberen dit voor u op te lossen. U kunt de assistente bellen om uw klacht direct te bespreken of een afspraak te maken met de huisarts.

Bel 0164 – 673650

Online een klacht doorgeven

Wilt u schriftelijk een klacht doorgeven dan kunt u online het klachtenformulier invullen.
Meer informatie over de klachtenregeling.

Klachtenformulier

Gegevens indiener
Naam*
Voornaam Achternaam
Aanhef*
- Mevrouw
- Meneer
Adres*
Straat + huisnummer Stad Postcode
Telefoonnummer*
E-mailadres*
Gegevens patiënt
Naam patiënt*
Voornaam Achternaam
Geboortedatum patiënt*
Datumnotatie:MM slash DD slash JJJJ
Relatie tussen indiener en de patiënt (bv ouder, partner)*
Datum gebeurtenis*
Datumnotatie:MM slash DD slash JJJJ
Tijdstip gebeurtenis

: UU

MM
De klacht gaat over*
- Medisch handelen medewerker
- Bejegening door medewerker
- Organisatie van huisartsenpraktijk
- Administratieve of financiële afhandeling
- Iets anders
Omschrijving klacht*
Toestemming verwerken persoonsgegevens*
- Ja, ik ga akkoord
Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de verwerking van uw tip of klacht.
Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd.
Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie ons privacystatement
CAPTCHA
Phone
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Klachtenformulier

Gegevens indiener

Gegevens patiënt